糖尿病・内分泌・漢方内科 かがやき糖尿病内分泌クリニック 三宮院|問診票ダウンロード

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初めて来院される方へ

一般内科用・糖尿病内科用・漢方内科用・インフルエンザ用の4種類の問診票をご用意いたしました

4種類の問診票をご用意いたしました。ご自身の診察内容に適した問診票をダウンロードしていただき、ご自宅でゆっくりご記入ください。

来院時お持ちいただくと受付、診察がスムーズに行えます。

問診票

一般内科専用問診票

糖尿病以外の病気、症状で来院される方は、こちらをご記入ください。

糖尿病内科専用問診票

糖尿病で来院される方は、こちらをご記入ください。

漢方内科専用問診票

漢方の治療を希望される方は、こちらをご記入ください。

インフルエンザ専用問診票

市からの助成がある方別の問診票になりますので
ご来院時にお渡しします。

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